Les cancers professionnels

1
 Introduction
 4 à 8% des cancers sont d’origine
professionnelle
 Variable (type de cancer)
 Prévention possible
 Sites très variés
 Sous diagnostic des étiologies
professionnelles
 Nombreux cancérogènes professionnels déjà
identifiés

2
 Mise en évidence d ’un
cancérogène professionnel
 Sens médical
 Angiosarcomes hépatiques et Monochlorure de Vinyle
 Carcinomes cutanés et huiles de coupe
 Adénocarcinome pulmonaire et Bis(chlorométhyl)éther
 Adénocarcinomes de l’ethmoïde chez les menuisiers
 Études épidémiologiques
 Cancers fréquents, multifactoriels
 Leucémie et benzène
 Épidémiologie = réponse tardive

3
 Mise en évidence d ’un
cancérogène professionnel
 Études expérimentales chez l’animal
 Données sur les effets biologiques
 Données toxicologiques
 Liaisons à l ’ADN
 Lésions persistantes de l ’ADN
 Limites
 Transposition animal  homme
 Cancérogènes non génotoxiques
 Nombre de produits existant +++

4
Arguments pour effet cancérogène

 Tests in vitro/in vivo

 Effets cancérogène chez l’animal
 NB : certains cancérogènes prouvés
chez l’homme ne sont pas génotoxiques
(Ex : amiante)
 Études épidémiologiques chez l’homme
(diagnostic tardif !)

5
 Classification CIRC
(portée scientifique)

 Agence OMS, objectif de prévention

 931 substances étudiées (septembre 2007)
 Classification produits chimiques, médicaments,
hormones :

 Groupe 1 : cancérogènes pour l'homme (102)

 Groupe 2A : probablement cancérogènes pour l'homme (68) 
 Groupe 2B : pourraient être cancérogènes pour l'homme (245)
 Groupe 3 : non classables en matière de cancérogénicité pour
l'homme (516)
 Groupe 4 : probablement non cancérogènes pour l'homme (1)

6
 Classification Européenne
(portée réglementaire)
Première catégorie :
substance que l’on sait être cancérogène pour l’homme
Relation cause à effet démontrée (étude épidémiologique)
ex: arsenic, amiante, benzène, chlorure de vinyle, amines
aromatiques….

Deuxième catégorie :
Forte présomption d’effet cancérogène
Études long terme chez l’animal + tests appropriés
(mutagénicité)

Troisième catégorie :
Substance préoccupante pour l’homme
Effet cancérogène possible, études animales mais données
insuffisantes

7
De la classification à
l’indemnisation

8
 Il faut savoir distinguer
 Les propriétés  La possibilité
cancérogènes d’un d’indemnisation en
produit qui peuvent maladie professionnelle
être à l’origine d’une (tableau MP)
classification

Produits suspectés mais pas de tableau de MP

Certains cancérogènes connus avec nouveaux
sites suspectés sans tableau MP

9
 N°
N° Régime
SUBSTANCES Régime
général
agricole
4 Benzène et tous les produits en renfermant 19
6 Rayonnements ionisants 20
10 ter Acide chromique et certains chromates
15 ter A et B Amines aromatiques et sels (liste limitative)
16 bis Goudrons, huiles, brais de houille et suies de combustion du 35 bis
charbon
20D Arsenic et composés minéraux 10D
20 bis Arsenic (inhalation de poussières ou vapeurs) 10D
20 ter Arseno-pyrites aurifères (inhalation de poussières ou
vapeurs)
25A Poussières minérales renfermant de la silice cristalline
(inhalation)
30C et D Amiante (inhalation de poussières) 47C et D
30 bis Amiante (inhalation de poussières) 47 bis
36 bis dérivés du Pétrole : extraits aromatiques, huiles minérales, 25 bis
suies de combustion
37 ter Nickel (grillage de mattes)
44 bis Travail au fond dans les mines de fer
45B Virus hépatites 33 II
47B Poussières de Bois 36C
52 Chlorure de vinyle monomère
70 ter Poussières de cobalt associées au carbure de tungstène
(inhalation)
81 Bis(chlorométhyle)éther
85 dérivés de N-nitrosoguanidine et N-nitrosourée

Charbotel et col. Cancers professionnels. Généralités, EMC 200710

Classification par organe cible 1

 Cancers cutanés : épithéliomas primitifs

 Arsenic et composés
 Brais de houille, suie
 dérivés pétroliers, huiles de coupe
 Cancers osseux
 Sarcomes : rayonnements ionisants
 Cancers ethmoïde et sinus de la face : bois, nickel

 Leucémies : rayonnements ionisants, benzène

 Tumeurs cérébrales : Glioblastome : dérivés
guanidine et nitrosurée

11
Classification par site 2

 Cancers du poumon
 broncho-pulmonaires : amiante, silice,
arsenic, composés du chrome, goudrons huile
et brais de houille, oxyde de fer (sidérose),
….
 Mésothéliomes : amiante
 Cancers de vessie : amines aromatiques,
brais et goudrons de houille
 Cancers hépatiques : arsenic, chlorure de
vinyle, hépatites

12
 Intérêt de la déclaration
 Prévention
 Indemnisation du patient / sa famille
 Gratuité des soins
 Mais pathologie cancéreuse = prise en charge 100%
 Indemnités journalières
 60 % salaire journalier de base, 28 premiers jours
 80 % ensuite (plafond d'indemnité maximale >
arrêt maladie)
 Taux d'incapacité permanente partielle IPP

13
 Indemnisation modalités 1
 Tableaux de maladies professionnelles
 Un numéro, un titre

 3 colonnes
 Liste (limitative) de maladies ou symptômes
 Délai de prise en charge (± durée d’exposition)
 Liste de travaux limitative / indicative
 Présomption d’origine
 Procédure
 Certificat initial (établi par un médecin)
 Déclaration envoyée par le patient
 La caisse a 3 mois pour statuer (+ 3 mois si enquête)

14
 Indemnisation modalités 2

 Comité régional de reconnaissance des

maladies professionnelles CRRMP loi du 27 janvier
1993 (art. L.461-1 du Code de la Sécurité sociale)
 Reconnaissance possible
 De pathologies décrites dans un tableau mais ne
respectant pas toutes les conditions
 Maladies hors tableau si IPP > 25%
 Pas de présomption d’origine mais nécessité de
démontrer le lien de causalité
 Fonctions publiques modalités spécifiques
 Amiante  FIVA

15
Sous déclaration / reconnaissance
des cancers professionnels

16
 Fraction attribuable du risque

Pe  ( RR  1)
FRA 
Pe  ( RR  1)  1

 Risque élevé + fréquence exposition

faible = nombre de cas de cancer
liés à cette exposition faible
 Risque relatif modéré + forte
proportion de sujets exposés =
risque attribuable potentiellement
non négligeable.
17
 Sous-déclaration des cancers
professionnels
Nombre de cas
Fraction attribuable Nombre de cas indemnisés au RG
attendus 1998 2004

Le cancer Toutes expositions 2000 et 4000 300 1256

broncho- confondues : 10% à 29%
pulmonaire
Le mésothéliome Amiante : 85% 600 cas en 1998 180 440

Les tumeurs de vessie Amines aromatiques + 600 à plus de 1000 8 32

hydrocarbures aromatiques cas par an
polycycliques : 10% à 14%

Les cancers de poussières de bois, nickel et > 100 cas / an 65 80

l’ethmoïde, des fosses chrome : 25 à 41%
nasales et des sinus de
la face

Imbernon E. Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en
France.
InVS 2003
18
 Sous-déclaration des cancers
professionnels
Nombre de cas
Fraction attribuable Nombre de cas indemnisés au RG
attendus 1998 2004

Le cancer broncho- Toutes expositions confondues : 2000 et 4000 300 1256

pulmonaire 10% à 29%

Le mésothéliome Amiante : 85% 600 cas en 180 440

1998
Les tumeurs de vessie Amines aromatiques + 600 à plus de 1000 8 32
hydrocarbures aromatiques cas par an
polycycliques : 10% à 14%

Les cancers de poussières de bois, nickel et > 100 cas / an 65 80

l’ethmoïde, des fosses chrome : 25 à 41%
nasales et des sinus de
la face

19
 Sous-déclaration des cancers
professionnels
Nombre de cas
Fraction attribuable Nombre de cas indemnisés au RG
attendus 1998 2004

Le cancer broncho- Toutes expositions confondues : 2000 et 4000 300 1256

pulmonaire 10% à 29%

Le mésothéliome Amiante : 85% 600 cas en 1998 180 440

Les tumeurs de Amines aromatiques + 600 à plus de 8 32

vessie hydrocarbures 1000 cas par
aromatiques polycycliques an
: 10% à 14%
Les cancers de poussières de bois, nickel et > 100 cas / an 65 80
l’ethmoïde, des fosses chrome : 25 à 41%
nasales et des sinus de
la face

Imbernon E. Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en
France.
InVS 2003
20
 Sous-déclaration des cancers
professionnels
Nombre de cas
Fraction attribuable Nombre de cas indemnisés au RG
attendus 1998 2004

Le cancer broncho- Toutes expositions confondues : 2000 et 4000 300 1256

pulmonaire 10% à 29%

Le mésothéliome Amiante : 85% 600 cas en 1998 180 440

Les tumeurs de vessie Amines aromatiques + 600 à plus de 1000 8 32

hydrocarbures aromatiques cas par an
polycycliques : 10% à 14%

Les cancers de poussières de bois, nickel > 100 cas / an 65 80

l’ethmoïde, des et chrome : 25 à 41%
fosses nasales et
des sinus de la
face
Imbernon E. Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en
France.
InVS 2003
21
 Sous-déclaration des cancers
professionnels
Les raisons

 Caractère multi-factoriel des cancers

 prédominance d’autres facteurs (tabac)
 méconnaissance des facteurs professionnels
 Pas de critère diagnostic spécifique
 Connaissances insuffisantes des expositions
professionnelles antérieures
 Délai entre l’exposition et la survenue du cancer
 Aspects légaux

22
Études épidémiologiques sur les
cancérogènes professionnels,
particularité

23
 Trois branches en épidémiologie
Parallèle en recherche
Recherche en santé clinique
 Épidémiologie descriptive  Visée descriptive

 Taux, répartition…
 validité diagnostic d’un test
 Évolution dans temps
 évolution d’un groupe de
malades
 Épidémiologie
explicative/étiologique
 Visée pronostique
 Facteurs pronostiques
 Facteurs de risque d ’une pathologie
 Épidémiologie évaluative  Visée évaluative
 Efficacité d’une campagne
 Essais thérapeutiques
de prévention

24
 Etudes descriptives
 Population
 exhaustive
 échantillon représentatif
 cohorte identifiée
 Chronologie
 transversale (prévalence)
 sur une période (incidence)
 longitudinale

25
Transversale Malades ??
Prévalence

Malades ??
Sur une période
Temps
Incidence

Longitudinale Temps Temps M?

M?

Etudes descriptives 26
 Etude descriptive

 Prévalence : Nombre de cas / population

 Incidence : Nombre de cas / période

27
 Études à visée étiologique
 Objectif : rechercher des facteurs de risque de
pathologies (causes pathologies ou groupes à
risque)
 Notion de risque : Probabilité de survenue d’une
maladie chez un individu appartenant à un
population donnée
 Facteur de risque : caractéristique individuelle
ou collective associée à une augmentation du
risque de survenue de la pathologie

28
 Études à visée étiologique
 Sélection contrôlée sur l’exposition
 Études de cohorte
 Études exposés non exposés
 Sélection contrôlée sur la pathologie
 Étude cas-témoins
 Chronologie
 Prospectif
 Rétrospectif

29
 Chronologie : rétrospectif, prospectif, suivi longitudinal
Exposition ?
M? E
Malade ?
_
Cohorte
E

Evaluation prospective / rétrospective de l ’exposition

Exposé ? M

_
M
30
 Etude cohorte  Etude Cas-Témoins
exposés/non exposés

 Une exposition  Une maladie

 Plusieurs pathologies  Plusieurs expositions
 Expositions rares  Pathologies rares ++

 Calculs possibles  Calcul possible

 Risque relatif : RR  Odds Ratio : OR
 Odds Ratio

31
Notion de facteur de confusion
 Facteur de risque connu de la maladie
 Facteur lié au facteur étudié et susceptible
d ’expliquer tout ou partie de la liaison entre le
facteur et la pathologie
 Ex : âge, tabac…
  biais
 Neutralisation : stratification, appariement…

32
 Notion de biais
 Biais de sélection
 Recrutement
 Non réponse
Différentiel ???
 Perdus de vue
 Ex: effet travailleur sain
 Biais de mesure
 Déclaration / mémorisation
 Subjectivité de l’enquêteur
 Erreurs de mesure : interprétation radiologique,
spirométrie ….

33
Evaluation des expositions
professionnelles

34
 Evaluation des expositions
 Quantitative = il existe des données
d’exposition professionnelle
 Dans l’entreprise : mesures atmosphériques
 Pour le salarié : indice biologique d’exposition
 Semi-quantitative
 Faible / moyen / fort
 Qualitative
 Oui/non

35
 Matrices emploi/tâche - exposition

 Emploi-exposition : à une profession on associe

une exposition en fonction de la période
 MAT-GENE, InVS
 Connaissance des métiers effectués au cours de la
carrière professionnelle
 Tâches-exposition
 Connaissance des tâches précises effectuées dans
les différents métiers

36
 Recueil des données
 Registre d’entreprise
 Questionnaire
 Cursus laboris
 Détails sur les tâches effectuées

37
 Etude de cohorte Etude cas témoins

Registre Questionnaire
Données atmosphériques d’entreprise professionnel
d’exposition

Données biologiques
d’exposition

Matrice Matrice
tâche-exposition Emploi-exposition

Evaluation Evaluation Evaluation

quantitative semi-quantitative qualitative
38
 Exemple
Effets cancérogènes du
trichloroéthylène

Fevotte et al. Annals of occupational hygiene, nov 2006

Charbotel al. Annals of occupational hygiene, nov 2006

39
 Objectif de l’étude
 Tester l’hypothèse d’un risque élevé de
cancer du rein lié à une exposition au
trichloréthylène pour des sujets exposés
sur une longue période.
 Puissance statistique
Odds ratio de 2 à 2,5
Prévalence de l’exposition=20%, α=0,05,
β=0,2

40
 Population d’étude
 Cas : patients atteints d’un cancer du rein habitant une zone
géographique déterminée
Forte prévalence de l’exposition au TCE

 Témoins : sélectionnés dans la clientèle des urologues / des

médecins généralistes

 Critères appariement :
médecin
âge et sexe

41
 Vallée de l’Arve
Vallée de l’Arve =
60% de la
production du
décolletage en
France

42
Décolletage

43
Lavage = trichloroéthylène

44
 Recueil des données
 Interview téléphonique par enquêteur
 Questionnaire Général et antécédents
médicaux
 Date lieu naissance…
 ATCD pathologie rénale familiale ou personnelle
 ATCD HTA, traitement antalgiques ou diurétiques, IMC
 Consommation tabac, café

45
 Recueil des données
 Interview téléphonique par enquêteur
 Questionnaire Général et antécédents médicaux
 Date lieu naissance…
 ATCD pathologie rénale familiale ou personnelle
 ATCD HTA, traitement antalgiques ou diurétiques, IMC (obésité)
 Consommation Tabac, café
 Questionnaire Professionnel
 Cursus professionnel
 Questionnaire général / décolletage

46
 Evaluation des expositions
 Réalisation préalable d’une matrice
emploi exposition à partir
 Des données collectées par les médecins du travail
 Des données de la littérature
 Evaluation individuelle à partir
 Des descriptifs professionnels
 Des connaissances accumulées sur les expositions
dans la région

47
 Expositions professionnelles
étudiées

 Trichloroéthylène
 Autres solvants
 Huiles de coupe
 Métaux (plomb cadmium)
 Amiante
 Radiations ionisantes
 Fumées de soudage
48
 Les questions principales
 Description production (ouverte)
 Description tâches (ouverte)
 Description machines (ouverte)
 Voisins d’atelier (ouverte)

 Questions matériaux (fermées)

Huiles, métaux, solvants, isolation ?
Raisons de l’utilisation ?

49
 La matrice tâche /expo au
TCE
 Machine à laver Ouverte
 TCE froid
 travail = 50 ppm
 émission = 18 ppm
 TCE chaud
 travail = 300 ppm + Pics > 400 ppm
 émission = 120 ppm
 Machine à laver Semi Ouverte TCE chaud
 travail = 75 ppm + Pics >200 ppm
 émission = 35 ppm
 Machine à laver fermée TCE chaud
 travail = 35 ppm + pics 5 ppm
 émission = 5 ppm
 Nettoyage Machine à laver = 2h / 300 ppm + Pics > 600 ppm

50
 Méthode d’analyse
 Appariement = régression logistique
conditionnelle
 Seuil significatif à 5%
 Prise en compte des autres facteurs dans
l’analyse multivariée au seuil prédéfini de
10%
 Comparaison de moyenne, corrélation entre
expert
51
 Résultats
 117 cas de cancers du rein identifiés
 87 ayant accepté, 86 inclus Taux
 Moyenne âge 61,8 (+/- 10,7) participation
 Hommes 59 (68,6%) 74,4%
 30 refus / perdus

 Témoins
Taux
 302 inclus
 Moyenne âge 61,1 (SD +/- 10,4)
participation
 Hommes 221 (69,9%) 78,2%
 88 refus / perdus

52
 Facteurs généraux significatifs
 Tabagisme
 Oui/non OR = 1,84 [1,04 ; 3,25]
 > 40 PA OR = 3,27 [1,48 ; 7,19]
 IMC
 Pré-obésité OR = 1,61 [0,93 ; 2,78]
 Obésité OR = 1,98 [1,01 ; 3,86]

53
 Secteurs d’activité et métiers
 Potentiellement dégraissage de pièces métalliques :
 32,6% des cas
 33,5% des témoins
 Travailleurs du métal 29,1% dans deux groupes
 la métallurgie :
 26,7% des cas,
 23,1% des témoins
 Décolletage
 25,6% des cas et 20,3% des témoins
 OR = 1,48 [0,83 ; 2,63]

54
 Facteurs professionnels  TCE
Exposition Cas Témoins OR [IC* 95.0%] p
Chlorés (en dehors du TRI) 9 (10,5%) 25 (7,9%) 1,48 [0,65 ; 3,36] 0,35
Dérivés pétroliers 27 (31,4%) 112 (35,4%) 0,87 [0,51 ; 1,50] 0,51
Solvants Oxygénés 14 (16,3%) 37 (11,7%) 1,52 [0,75 ; 3,09] 0,24
Autres 1 (1,2%) 7 (2,2%) 0,55 [0,07 ; 4,47] 0,58
Tous niveaux
Huiles 25 (29,1%) 70 (22,2%) 1,60 [0,93 ; 2,77] 0.09
Huiles de d’exposition
coupe Niveau faible 11 (12,8%) 26 (8,2%) 1,80 [0,85 ; 3,79] 0,12
Niveau moyen 4 (4,7%) 11 (3,5%) 1,79 [0,47 ; 6,81] 0,39
Niveau fort 10 (11,6%) 33 (10,4%) 1,37 [0,62 ; 3,03] 0,44
Autres Tous niveaux
16 (18,6%) 40 (12,7%) 1,74 [0,90 ; 3,37] 0,10
huiles d’exposition
pétrolières Niveau faible 14 (16,3%) 27 (8,5%) 2,24 [1,10 ; 4,56] 0,03
Niveau moyen 2 (2,3%) 10 (3,2%) 0,89 [0,18 ; 4,34] 0,89
Niveau fort 0 3 (1,0%) -
Brasage 6 (7,0%) 23 (7,3%) 1,00 [0,40 ; 2,50] 1,00
Soudage
Autre 15 (17,4%) 49 (15,5%) 1,21 [0,62 ; 2,36] 0,56
Plomb 12 (14,0%) 40 (12,7%) 1,19 [0,59 ; 2,39] 0,63
Cadmium 8 (9,3%) 16 (5,1%) 2,00 [0,79 ; 5,12] 0,15
Amiante 20 (23,3%) 67 (21,2%) 1,22 [0,67 ; 2,25] 0,51
Radiations ionisantes (source) 5 (5,8%) 7 (2,2%) 2,53 [0,75 ; 8,56] 0,14

55
 155 à
1à
150
Le TCE 335 ppm > 335
ppm
Cas Témoins ORs bruts OR aajustés
[IC* 95%] [IC* 95%]
Exposition au TRI Non exposé 49 (57,0%) 206 (65,2%) 1 1
durant au moins une
période professionnelle Exposé 37 (43,0%) 110 (34,8%) 1,60 [0,95 ; 2,69] 1,64 [0,95 ; 2,84]
Non exposé 49 (57,0%) 206 (65,2%) 1 1
Dose cumulée Faible 12 (14,0%) 37 (11,7%) 1,51 [0,71 ; 3,17] 1,62 [0,75 ; 3,47]
Moyenne 9 (10,5%) 36 (11,4%) 1,16 [0,51 ; 2,65] 1,15 [0,47 ; 2,77]
Forte 16 (18,6%) 37 (11,7%) 2,23 [1,09 ; 4,57] 2,16 [1,02 ; 4,60]
Non exposé 49 (57,0%) 206 (65,2%) 1 1
Faible 18 (20,9%) 65 (20,6%) 1,27 [0,68 ; 2,39] 1,35 [0,69 ; 2,63]
Dose cumulée ou moyenne
Avec ou sans pics Sans pics
Faible 3 (3,5%) 8 (2,5%) 1,88 [0,44 ; 8,08] 1,61 [0,36 ; 7,30]
ou moyenne
Avec pics
Forte 8 (9,3%) 23 (7,3%) 1,84 [0,73 ; 4,69] 1,76 [0,65 ; 4,73]
Sans pics
Forte 8 (9,3%) 14 (4,4%) 2,70 [1,09 ; 6,67] 2,73 [1,06 ; 7,07]
Avec pics
56
 Conclusion de l’étude
 Arguments supplémentaires pour lien
entre TCE et Cancer du rein
 Risque démontré pour fortes / longues
expositions
 Dose cumulée > 335 ppm×années
 Niveau > 50 ppm
 Effet à faible dose ?
 Mécanisme physiopathologique ?

57
 Conclusion
 Amélioration des connaissances sur les
cancérogènes professionnels reste
d’actualité
 Certains cancers sont encore sous-déclarés
 Prévention en milieu professionnel
s’organise (réglementation de février 2001)

58